Клинический случай сложной интубации трахеи

14.06.2017 Пациентка Ф., 26 лет поступила в гинекологическое отделение роддома по направлению врача женской консультации с диагнозом: Апоплексия кисты правого яичника? Хронический двухсторонний аднексит, фаза обострения.
При поступлении предъявляла жалобы на интенсивные тянущие боль внизу живота, больше слева, с иррадиацией в прямую кишку. При поступлении обследована, поставлен диагноз: Апоплексия левого яичника. Внутрибрюшное кровотечение. Произведена пункция брюшной полости: получено 10 мл жидкой крови.
Объективно: Нормального телосложения, рост 170 см., вес 67 кг. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Тоны сердца ритмичны, АД 110/70, ЧСС – 74 в 1 мин, t -36,5, носовое дыхание свободно, зев чистый, живот болезненный, с-м Щеткина положительный, физиологические отправления в норме. Слизистая вульвы и влагалища бледно-розовые, придатки слева без особенностей, справа 5 на 3, болезненны, своды нависают, болезненны. Произведена пункция через задний свод влагалища, получена кровь, которая не сворачивается 5 мл.
При поступлении обследована в ургентном порядке: клинический анализ крови – гемоглобин 136,эр. – 4,5, цв. 0,9, тр. – 245, л. – 8,0, п/я 3, с/я 69, э-2, лф – 20, м - 2; группа крови В(III) Rh - пол.
Выставлен диагноз: Апоплексия левого яичника. Подозрение на внутрибрюшное кровотечение.
В данной клинической ситуации целесообразно оперативное лечение: лапаротомия по Пфанненштилю, ушивание левого яичника.
Дежурный анестезиолог выставляет операционный риск – 2Е по ASA. Последний прием пищи за 3 часа до поступления в стационар. Анестезия: после пробы на лидокаин и лонгокаин – отр, произведена спинномозговая анестезия на уровне L2 – L3: лонгокаин 0,5% - 3 мл.с адъювантами: бупренорфин 0,03% 0,5мл и клофелин 0,01% - 0,5. Однако анестезия оказалась не эффективной (занемели немного только стопы) в связи с чем решено начать внутривенную анестезию с ИВЛ. Индукция- 250 мг.тиопентала, 100 мг. кетамина, миоплегия дитилином 160 мг. Во время интубации трахеи введена с первой попытки трубка размером 7,5 затруднений не было. Проводилась ИВЛ, анальгетик фентанил в общей дозе 0,3 мг, сон – сибазон 10 мг. Начало операции в 16.37.Однако в 16.48 в связи с нарастанием сопротивления на вдохе до 40 и более мм, и снижением сатурации до 80% анестезиолог заподозрив нарушение проходимости интубационной трубки или бронхоспазм решил переинтубировать больную. Но повторная интубация была сложной, проводилась ИВЛ через маску и ларингеальную маску, затем вновь проводилось несколько неудачных попыток (в общей сумме – 7) интубации трубками меньшего диаметра. Введение ларингеальной маски также не дало желаемого результата, в связи с чем отмечалось постепенное, в течение 10 минут снижение сатурации до 46%, в 16.58 наступила остановка эффективного кровообращения: расширение зрачков, отсутствие пульсации на сонных артериях. Начат наружный массаж сердца, в/в адреналин 2мл, в 17.02 восстановлено эффективное кровообращение и произведена удачная попытка интубации трахеи трубкой № 6, проводилась эффективная ИВЛ в режиме гипервентиляции, зрачки умеренно сузились, АД 130/90 мм.рт.ст., пульс – 72 в 1 мин., сатурация постепенно в течение 10 мин поднялась до 94 -98% . Вводился дексаметазон 28 мг, эуфиллин 10 мл, лизина эсцинат 10мл, инфузия кристаллоидов 1600мл, гекотон (ГЭК) 400,0, реосорбилакт 200 мл . Кровопотеря 300 мл., моча – 300,0. Время операции – 33 мин. В 17.35 больная переведена в ПИТ, где продолжена ИВЛ.
Состояние крайне тяжелое, кожные покровы розового оттенка. Теплые. Зрачки умеренно расширены, на свет не реагируют, D=S, над легкими аппаратное дыхание, проводится во все отделы. Гемодинамика стабильная. Произведена ПКПВ, ЦВД – 110 мм.рт.ст.
Продолжена глубокая седация – натрия оксибутират 10 мл, тиопентал натрия фракционно до 1200мг. Диагностирована постреанимационная болезнь с преимущественным проявлением возможной постаноксической энцефалопатии, продолжена НВБ, ИВЛ, комплексная органопротекция, кортикостероиды, антибактериальная терапия. На 8.00 следующих суток отмечается стабильно тяжелое состояние с эпизодами выхода на элементарный контакт, но с быстрым истощением. ЦВД в пределах 90-60 мм.вод. ст., гемодинамика стабильная 110/70-130/80, умеренная тахикардия, диурез составил 2600мл.
В 12.00 в целях обеспечения лучших условий для проведения ИВЛ пациентка была переинтубирована на трубку №7. При повторной интубации, которая удалась с первой попытки, был использован клинок большего размера - № 4, т.к. при обзорной ларингоскопии, которая была произведена перед экстубацией, было замечено несколько большее, чем обычно расстоянием между надгортанником и входом в трахею.
Больная получила лечение, включающее в себя: натрия оксибутират Ʃ8г., промедол 2%-1 мл., кетонал 2,0 № 4, дексаметазон Ʃ 48мг., сибазон Ʃ 6мл, лизина эсцинат Ʃ20мл., цераксон по 1000мг. 2 раза в сут., цефатоксим по 1 г. 2 раза в сут., аркурон, тивортин 100,0 2 раза в сут., атропин, гекодез 200мл. 2 раза в сут., реосорбилакт по 200 мл. №3, эуфиллин, пентоксифиллин, кристаллоиды 1800мл.
Лабораторные данные: на 16.01.15 6-00
Клинический анализ крови :гемоглобин 115 г/л, эритроциты 3.8 10, лейкоциты 9.3 10, СОЭ 15 , ВСК по Сухареву 2мин 13сек – 3мин.12сек., общий белок 51 г/л, мочевина 6.0миллимоль\л, креатинин – 125 мкмоль/л, общий билирубин – 16,1 мкмоль/л, прямой – 6,1 мкмоль/л, непрямой – 10 мкмоль/л.
Коагулограмма: протромбиновое время 19,6 сек, МНО – 1,5, АЧТВ – 40,6 сек, фибрин плазмы – 4,0 г/л, гематокрит – 38%.
Глюкоза крови – 5,9 ммоль/л.
Для дальнейшего обследования и лечения больная переводится в ОРИТ многопрофильного стационара. Через несколько часов после поступления в ОРИТ у больной отмечается восстановление сознания на уровне продуктивного контакта, больная вскоре экстубирована. В дальнейшем каких-либо патологических отклонений со стороны ЦНС и др. внутренних органов не выявлено, пациентка через сутки переводится в гинекологическое отделение многопрофильного стационара, откуда выписана в удовлетворительном состоянии через несколько дней.
Анализируя данный случай надо, прежде всего, отметить, что ситуация, когда после успешной интубации происходит спонтанное нарушение проходимости дыхательных путей, крайне редко встречается. Развитие непроходимости ВДП в данном случае могло быть связано с дислокацией интубационной трубки, которая была, по-видимому, установлена без захода манжетки за голосовые связки и не зафиксирована при этом должным образом с помощью т.н. «кляпа» (чем, кстати «отличается» герой данной публикации, который с маниакальным упорством, несмотря на неоднократные напоминания о необходимости надежно фиксировать трубку. Продолжал упорно оставлять трубку в фиксации «на манжетке» Правда, после случившегося, уже трубки фиксирует как положено). В последующем, после дислокации трубки, попытки интубации продолжались клинком среднего размера (№3), а, учитывая отмеченные выше анатомические особенности больной, интубация при использовании такого клинка была крайне затруднена. По-видимому, попытка ИВЛ через ларингеальную маску была неудачна также по этой же причине. Рассматривая тактику, выбранную анестезиологом, нельзя не отметить некоторую «зашоренность» врача, который продолжал раз за разом попытки интубации пациентки, к счастью, не забывая при этом пытаться хоть как-то её вентилировать хотя бы через маску. Более правильным было бы прекратить введение миорелаксантов и попытаться вывести больную на спонтанное дыхание. Учитывая небольшой объем оперативного вмешательства и его относительную кратковременность, отсутствие сопутствующей патологии у пациентки, её нормальные росто-весовые показатели, можно было бы вполне адекватно обеспечить данное оперативное вмешательство и таким видом анестезии, как в/в анестезией без ИВЛ, например, с помощью кетамина в соответствующей дозировке. В крайнем случае, данное оперативное вмешательство после восстановления адекватного спонтанного дыхания вполне можно было бы продолжать под местной анестезией. Опять же таки, для проведения ИВЛ, можно было бы использовать имеющийся в наличие «интубирующую ларингеальную маску», который бы позволил бы, возможно, обеспечить более адекватное проведение ИВЛ.
Таким образом, можно констатировать наличие целого ряда неиспользованных возможностей по выходу из сложившейся ситуации. Ситуации, связанной со сложной интубацией трахеи, из которой можно вполне было выйти без развития драматического сценария с проведением первичных реанимационных мероприятий в связи с развитием неэффективного кровообращения на фоне развившейся тяжелой гипоксии у данной пациентки, которая, к счастью, не привела к тяжелым