ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ PRP В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ

ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ PRP В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ

Концентрированные препараты тромбоцитов начали использовать в медицине в начале 70х годов прошлого столетия с целью лечения геморрагий (вследствие тяжелой тромбопении при медуллярной аплазии, острой лейкемии и др.) и профилактики их образования, а также при значительной потере крови во время хирургических вмешательств [11,12]. В последующие годы открытие в агранулах тромбоцитов трансформирующего фактора роста (TGFP1) способствовало использованию этого деривата крови для регенерации костной и других тканей [13]. В последнее время стали широко использовать PRP при целом ряде патологических состояний, включая хронические раны различного генеза [14], ортопедические, стоматологические и офтальмологические заболевания [6, 1519].

Появились работы, подтверждающие возможность применения препаратов PRP в эстетической медицине. Так, в клеточных культурах в присутствии PRP выявлена индукция пролиферации фибробластов, кератиноцитов, эндотелиальных клеток, образования капилляров [2024]. При совместном культивировании мультипотентных мезенхимных стволовых клеток (ММСК), выделенных из жировой ткани (СКЖТ) и PRP, был обнаружен стимулирующий эффект последней на пролиферацию СКЖТ [25, 26]. N. Kakudo и соавт. (2008) также показали, что «активированная» PRP содержит большое количество PDGFAB и TGFр, которые усиливают пролиферацию фибробластов кожи человека и СКЖТ [25].

Кроме того, выявлен антибактериальный эффект препаратов PRP, в частности против метициллинчувствительного (MSSA) и мети циллинрезистентного (MRSA) золотистого стафилококка (St. Aureus) и кишечной палочки (E. coli) [27, 28]. Однако механизм антибактериального действия PRP до конца не изучен. Предполагают, что он связан с содержащимися в тромбоцитах антимикробными пептидами (к настоящему времени выделено 7 пептидов — fibrinopeptide A, fibrinopeptide B, thymosin b4, platelet basic protein, connective tissue activating peptide 3, RANTES, platelet factor 4) [28] и с лейкоцитами (также входят в состав некоторых препаратов PRP). И те и другие способны оказывать как прямой, так и опосредованный антибактериальный эффект за счет участия в антигенспецифических иммунных реакциях.

В экспериментах на животных было продемонстрировано усиление основополагающих процессов репарации поврежденных тканей под действием препаратов PRP: отмечены стимуляция пролиферации фибробластов и эндотелиальных клеток, индукция неоваскуляризации и ангиогенеза, увеличение синтеза коллагена I типа [20, 29, 30].

Целесообразность и перспективность применения препаратов PRP в медицине, в том числе в косметологии и пластической хирургии, подтверждаются и результатами ряда клинических наблюдений. Так, I. Andia и соавт. (2006) показали, что PRP, участвуя в генерации фибрина и тромбина, оказывает существенное воздействие на гемостаз и может быть успешно использована для остановки кровотечения при проведении хирургических вмешательств [31]. Согласно данным S. Zhou и соавт. (2012), PRP, благодаря секреции большого числа аутологичных ФР, цитокинов, хемокинов, оказывает хемотаксический пара кринный эффект на модуляцию воспаления и болевой реакции [32]. В исследованиях выявлено регулирующее влияние содержащихся в препаратах PRP про и антиангиогенных факторов на ангиогенез, что подтверждает целесообразность применения PRP в хирургии (например, при краевом некрозе) [33, 34]. Иммуногистохимический анализ срезов кожи (В.А. Цепколенко и соавт., 2012) показал существенное усиление экспрессии проколлагена I типа в коже при использовании PRP у добровольцев с признаками возрастных изменений кожных покровов [35].

На сегодняшний день механизм действия PRP на ткани, особенно — на здоровую кожу (в частности, при применении с целью коррекции ее возрастных изменений), не вполне ясен. Однако известно, что ФР и цитокины, содержащиеся в PRP, существенно нормализуют биологические процессы, лежащие в основе регенерации и репарации тканей: пролиферацию клеток и их миграцию, воспаление, ангиогенез, а также адекватный синтез компонентов межклеточного матрикса (МКМ) [31, 36, 37].

Биологические свойства препаратов PRP, определяющие ее роль в репарации тканей.

Исследования последних лет позволяют предположить, что роль PRP в репарации тканей определяется ее влиянием на гемостаз, воспаление, ангиогенез и тканевой анаболизм.

Гемостаз. Показано, что между тканевой репарацией и коагуляционным гемостазом существует тесная взаимосвязь [31]. Способность PRP влиять на гемостаз обусловлена процессами, происходящими при активации и агрегации тромбоцитов: ключевым медиатором здесь выступает GPIIb/IIIa — фактор, способствующий присоединению активированных тромбоцитов к белкам плазмы, прежде всего к фибриногену/фиб рину с формированием фибринового сгустка, представляющего собой плотную фибриновую сеть, обогащенную тромбоцитами. При этом и резидентные компоненты МКМ (коллагены, хондроитины, гиалуронаты) присоединяются к образующемуся сгустку, усиливая тем самым процессы коагуляционного гемостаза. Благодаря этому препараты PRP стали активно использовать как гемостатическое средство во многих областях хирургии еще в конце 80х годов прошлого века [31].

Механизмы воспаления и иммунные реакции. Известно, что репарации поврежденной ткани предшествуют процессы апоптоза/некроза резидентных клеток и последующее за ними воспаление [31]. Хемокины (семейство хемо таксических цитокинов), высвобождающиеся из тромбоцитов PRP при их активации, участвуют в процессах воспаления и иммунном ответе, вовлекая в них клетки иммунной системы. Последние формируют в очаге поражения провоспалительное микроокружение (рис. 2) [38]. Так, факторы CXCL7 (NAP2), RANTES (CCL5), PF4 (CXCL4) принимают участие в миграции лейкоцитов (нейтрофилов, моноцитов, Т-клеток, эозинофилов, базофилов, натуральных киллеров и дендритных клеток), контролируя их функции:

• CXCL7 оказывает влияние на миграцию нейтрофилов и их активацию;

• RANTES задерживает сигналы моноцитов и активирует Тклетки, эозинофилы, базофилы, натуральные киллеры и дендритные клетки;

• PF4 принимает участие в аттракции моноцитов и индуцирует среди рекрутированных мононуклеарных фагоцитов функциональный фенотип макрофагов с противовоспалительными и репаративными функциями (см. рис. 2).

По данным P. Bendinelli и соавт. (2010), при противовоспалительном эффекте PRP наблюдается редукция экспрессии COX2 и CXCR4 генов, участвующих в реакциях воспаления [39].

Препараты PRP обладают также анальгетическим эффектом, сопоставимым с действием кортикостероидов [40]. Кроме того, отмечена способность препаратов PRP редуцировать отеки мягких тканей не только при острой хирургической травме, но и при хроническом состоянии, что представляет несомненный интерес для их применения при различных инвазивных вмешательствах [41, 42].

Неоваскуляризация, ангиогенез. Многочисленные исследования продемонстрировали, что высвободившиеся после активации тромбоцитов проангиогенные факторы (VEGF, RGF, TGFb1, bFGF, PDGFА, В, и С, ангиопоэтин и др.) индуцируют миграцию и пролиферацию эндотелиальных

клеток, а также образование сосудов [43—45], способствуя росту и стабилизации последних. Вместе с тем PRP содержит и ингибиторы ангиогенеза (эндостатин, фибронектин, PF4, а2макроглобулин и др.), которые, будучи частью механизма отрицательной обратной связи, ограничивают избыточный ангиогенез. Совокупность про и антиангиогенных факторов весьма сложно взаимодействует (табл. 2).

Тканевой анаболизм. Согласно данным ряда авторов, высвобождение основного количества ФР и цитокинов происходит в течение 1 ч после активации, затем тромбоциты, «встроившись» в фибриновую сеть геля (матрикса), продолжают секретировать биоактивные агенты не менее 7 дней. Факторы роста PRP взаимодействуют с поверхностными рецепторами клеток-мишеней. (Показано, что на ММСК, остеобластах, фибробластах, эндотелиальных и эпидермальных клетках имеются специфические для ФР препаратов PRP рецепторы [46, 47]). При этом они активируют внутриклеточные сигнальные пути, индуцирующие механизмы репарации ткани, в основе которых — пролиферация и дифференциация клеток, синтез компонентов МКМ [31,36, 37, 48]. Ключевую роль в данных процессах играют такие факторы, как PDGF, TGF, IGF, EGF. В регуляции хемотаксиса и миграции клеток активно участвуют также содержащиеся в PRP адгезивные белки — фибрин, фибронектин, тромбоспондин и др. [8].