Опыт применение ларингеальной маски при анестезии у детей с ДЦП

17.10.2016 Ларингеальный масочный (ЛМ) воздуховод прочно вошёл в арсенал современной анестезиологии. Многочисленными исследованиями доказана эффективность и безопасность применения ЛМ для поддержания проходимости дыхательных путей, сочетающиеся с простотой и малотравматичностью постановки воздуховода, что достигается при соблюдении стандартов установки, сформулированными Brain и дополненными другими исследователями. В данной работе мы хотим представить результаты использования ЛМ при анестезии у детей с ДЦП, со следующим объёмом оперативного вмешательства - мышечно-сухо-жильные пластики, различные варианты остеотомии, удаление металлических конструкций.

Являясь хорошей альтернативой эндотрахеальной интубации, ЛМ в тоже время менее инвазивна и легко устанавливается вслепую. Однако анатомо-физиологические особенности больных ДЦП, так называемые стигмы дизэмбриогенеза - готическое нёбо, микро- или ретрогнатия, макроглосия, имеющие прямую корреляцию с тяжестью неврологической патологии, вносят некоторые коррективы в стандартную технику установки ЛМ. В большинстве опубликованных работ по применению ЛМ, пациент в течение анестезии лежит на спине, а особенностью ортопедических операций, проводимых в нашей клинике, является то, что после индукции и установки ЛМ больного приходится переворачивать на живот или на бок, что в свою очередь может вызвать дислокацию воздуховода в гипофарингсе с развитием обструкции дыхательных путей.

Нами обобщены результаты использования ЛМ во время анестезии у 30 больных в возрасте от 3 до 12 лет, статус по ASA l-ll класс. Все дети были разделены на две группы по характеру анестетика использовавшегося для индукции. В первой группе в качестве индукционного агента использовался пропофол, в расчетной дозе 4,3-(0,152 X возраст больного в годах) мг\кг, во второй - вводный наркоз осуществлялся ингаляцией галотана (2,5-3,5 об.%). Учитывая материалы многочисленных публикаций, в состав анестезии не включался кетамин, как препарат, сохраняющий защитные рефлексы верхних дыхательных путей и тем самым усложняющий установку ЛМ. Премедикация в обеих группах была одинакова и включала: атропин (0,01мг\кг), промедол (0,2мг\кг), пипольфен (1мг\кг), дормикум (0,3 мг\кг). Контроль состояния гемодинамики на всех этапах операции проводили в режиме непрерывного неинвазивного мониторинга аппаратами Datex Cardiocap II (Финляндия), Philips M4 (Германия). Исследовались частота сердечных сокращений, ЭКГ, неинвазивное артериальное давление, насыщение гемоглобина кислородом, концентрация кислорода на вдохе, конечно-выдыхаемая концентрация углекислого газа.

После индукции анестезии и преоксигенации устанавливали ЛМ, размер которой зависел от массы ребёнка: №2- до 20 кг, №2,5- 20-30 кг, №3- 25-50 кг. Индукция галотаном представляется нам более предпочтительной, так как уровень релаксации челюстно-лицевой мускулатуры можно варьировать, в отличие от пропофола, который обеспечивает независимое от дозы расслабление мускулатуры. Необходимо отметить, что в связи с анэтомо-физиологи-ческими особенностями детей с ДЦП, при установке ЛМ мы указательным пальцем левой руки отдавливаем язык вентрально, одновременно вводя ЛМ в полость рта параллельно твердому небу с постоянным давлением на твердое небо указательным пальцем правой руки. При неудачной установке ЛМ в срединном положении используется диагональное введение маски со стороны моляров. Для улучшения условий установки ЛМ кроме разгибания головы используем сгибание шеи, подкладывая под затылок плоский валик.

После введения маски пациенты самостоятельно дышали газонаркотической смесью 02 + N20 + галотан, подаваемой аппаратами Полинаркон-2П и Drager Fabius. При необходимости аналгезию усиливали введением фентанила (0,001-0,002 мг\кг), при отсутствии спонтанного дыхания - проводили вспомогательную вентиляцию с пиковым давлением 20 см вод.ст., во избежании сброса дыхательной смеси через рот. Мышечные релаксанты не использовали. После поворота пациента повторно верифицировали положение ЛМ. Удаляли маску при достаточном спонтанном дыхании, но на фоне постнаркозной медикаментозной седации. Это связано с тем, что больным ДЦП характерно усиление спастичности всех групп мышц при выходе из наркоза и удаление ЛМ в состоянии седации является предупреждением таких осложнений, как закусывание тубуса маски, кашля, травмирования ротоглотки, ларингоспазма.
Были зафиксированы следующие осложнения: в одном случае на этапе поддержания анестезии в ответ недостаточный уровень аналгезии развился ларингоспазм, который был купирован введением фентанила и углублением анестезии, в другом случае после поворота пациента на живот сместилась ЛМ и привела к обструкции дыхательных путей.

Таким образом, ларингеальная маска (ЛМ) при применении у детей с детским церебральным параличом обеспечивает достаточную проходимость дыхательных путей на фоне самостоятельного дыхания и вспомогательной ИВЛ, достаточно легко устанавливается, тем самым являясь хорошей альтернативой эндотрахеальной интубации.